Sindromul de Stenoza de Canal Vertebral Lombar definește un grup de afecțiuni heterogene, care au ca trăsătură comună reducerea dimensiunilor canalului vertebral lombar. Către acest sindrom lumea medicală și-a îndreptat atenția relativ recent (începand cu anii ’70), acesta a devenit mai bine înțeles în ultimele decenii, cand odată cu progresul tehnic s-au putut dezvolta și metode de tratament moderne.

Clasificarea stenozelor de canal vertebral lombar

I. Stenoze primare
Acestea sunt o grupă unitară de afecțiuni ce își au originea în dezvoltarea intrauterină, unele fiind prezente de la naștere, altele manifestându-se ca și tulburări de creștere.

II. Stenoze secundare
Sunt grupul de afecțiuni cel mai des întâlnite în practică și se împart în:

a) Degenerative

-stenoza centrală
-stenoza laterală(reces și canal radicular)

b) Alte cauze -Spondilolistezis

-Post intervenții chirurgicale(fuziune, discectomie)
-Postfractura
-Tumorală
-Boli sistemice ale osului

De ce apare stenoza de canal vertebral?

Canalul lombar devine îngust prin două categorii de factori:

I. Factori constituționali –prin mărimea diferită de la persoană la persoană a suprafeței inițiale a canalului (anterior apariției oricăror modificări degenerative). Aceste diferențe explică de ce există cazuri cu modificări degenerative grosolane, pe canale rahidiene largi constituțional, fără nici o simptomatologie; și canale constituțional înguste cu modificări degenerative relativ puțin importante și simptomatologie de claudicație neurogenă.

II. Modificările degenerative ce constau în :

-hipertrofia masivelor articulare(fațetelor)
-chistul sinovial fațetar
-osteofitoza corporeală marginală posterioară și/sau protruziile discale
-îngroșarea lamelor vertebrale și îndeosebi a ligamentelor galbene

Consecințele modificărilor degenerative este îngustarea progresivă a canalului vertebral lombar pe ambele diametre (antero-posterior și latero-lateral).

Toți acesti factori sunt statici și realizează o îngustare permanentă a canalului rahidian, însă trebuie ținut cont și de modul în care se comportă coloana vertebrală în dinamică; astfel, diametrele și suprafața canalului rahidian lombar se reduc în poziția de extensie a coloanei (cu aproximativ 20%), iar în poziția de flexie acestea cresc cu aproximativ 12%.

Simptomatologia stenozei de canal vertebral lombar

Pacienții care suferă de Stenoza de Canal Vertebral Lombar au de obicei mai mult de 50 de ani, situându-se frecvent în grupa de vârstă 60-80 de ani. Durerea se găsește pe primul plan având o serie de trasături particulare:

• Este de obicei unilaterală, iar atunci când este bilaterală predomină de o parte.
• Are de obicei caractere de durere radiculară, prezentându-se ca o sciatalgie sau cruralgie; totuși acuzele sunt ceva mai difuze în comparație cu herniile discale.
• Lombalgia lipsește sau se găsește pe un plan secundar.
• În general stenoza centrală este însoțită de dureri cu aspect difuz, fără distribuție precisă în dermatoame; stenoza laterală și stenoza canalului radicular se însoțesc de dureri cu caracter net radicular
• Are caracter postural -apare în ortostatism și/sau mers; pacientul va relata că nu mai poate sta în picioare mai mult de ”x” minute; în general pacienții sunt afectați de reducerea marcată a capacității lor de a efectua activități ce necesită mersul sau statul în picioare.
• Este calmată de decubit și de poziția ”în flexie” a coloanei, eventual de descărcarea unei părți din greutatea corpului prin sprijin pe diverse obiecte(birou, chiuvetă, cărucior de cumpărături, etc.). Aparent surprinzător, un asemenea pacient, deși nu poate merge decât câteva sute de metri fără să se oprească, poate parcurge distanțe impresionante pe bicicletă (poziție ghemuit).
• Are tendință la agravare în sensul restrângerii distanței pe care mersul fără dureri este posibil sau restrângerii duratei de timp pe care ortostatismul este posibil fără durere; evoloția este extrem de lentă, de ordinul anilor.
• Este însoțită de parestezii diverse în membrele inferioare și uneori pacientul remarcă derobări ale genunchiului.

Semne neurologice – de obicei nu există atunci când examinăm obiectiv un asemenea pacient, chiar dacă paresteziile și derobările pe care le sesizează acesta sunt expresia subiectivă a unor asemenea semne, care însă dispar rapid în repaus. Dacă uneori sunt evidențiate semne neurologice, acestea sunt fie foarte discrete, fie tranzitorii. Este mult mai probabil de evidențiat aceste semne atunci când pacientul resimte durerile, adică imediat după efortul de mers declanșator al simptomatologiei.

Diagnosticul pozitiv se pune pe:

• simptomatologia care este caracteristică, la un pacient de obicei de vârsta a treia, însoțite de examene paraclinice (Radiografii, RMN, CT) ce demonstreaza stenoza.
• Nivelele afectate sunt de obicei L4-L5 și L3-L4 ceva mai rar L2-L3, L5-S1.

Diagnosticul diferențial se face cu:

• Hernia de disc,
• Claudicația intermitentă din arteriopatie,
• Tromboflebita profundă a membrului inferior,
• Afecțiuni artrozice (Coxartroza, Gonartroza), etc. Așadar diagnosticul diferențial nu este ușor de făcut avand în vedere ca Stenoza de canal vertebral lombar se poate asocia cu oricare din afecțiunile de mai sus.

Stenoza de Canal Vertebral Lombar. Evoluție și tratament

Tratamentul este de cele mai multe ori strict individualizat, luând în considerare o multitudine de factori precum:

• Durata și severitatea simptomatologiei dureroase,
• Gradul de limitare al activității,
• Existența semnelor neurologice și severitatea lor,
• Vârsta, starea biologică generală, etc.

De obicei, evoluția rămâne nemodificată în cazul istoricului natural al bolii, afecțiunea nu se amelioreză spontan, iar dacă apare o oarecare ameliorare a durerii, limitarea activității persistă.

Tratamentul conservator când pacientul suferă de Stenoza de Canal Vertebral Lombar este primul ce trebuie încercat, iar studiile arată ca un număr important de pacienți se ameliorează suficient pentru a nu fi nevoiți să recurgă la chirurgie, dar nu trebuie în general să ne așteptăm la ameliorări spectaculoase. Constă în:

• Medicație antialgică și antiinflamatorie
• Infiltrații cu steroizi paravertebral sau epidural
• Tratament fizoterapic, balneologic și kinetoterapie
• Orteze toraco-lombare capabile să limiteze extensia coloanei
• Acupunctura sau tratamente homeopatice, etc.

Tratamentul Chirurgical – dacă ameliorarea se impune sau dacă simptomatologia se agravează soluția este de obicei chirurgicală, constând în decompresie cu sau fară stabilizare în funcție de caz. În ultimii ani s-au dezvoltat tehnici chirurgicale minim invazive ce scurteaza perioada de spitalizare si recuperarea.

Dr. Cosmin Baciu, medic specialist ortopedie | Coloana Medicală | 2019

Bibliografie
1. Dinu M. Antonescu -Patologia aparatului locomotor 2008 (Cap. V.7 -Florin Exergian)
2. Juergen Kraemer -Intervertebral Disk Diseases 2009

Sursă foto: livecerulean.com